Вопросы для обсуждения

 

1. Относите ли Вы к понятию «рисков в проектах ГЧП» любые события, влияющие на проект ГЧП, или только те, которые имеют влияние негативного характера на продолжительность, стоимость проекта ГЧП, достижение его целей, качество оказываемых услуг?

 

 

2. Можно ли говорить о существовании рисков, присущих проектам ГЧП именно в сфере здравоохранения? Какие события Вы могли бы отнести к числу таких рисков? 

 

 

3. Считаете ли Вы, что ГЧП в сфере здравоохранения требует специального правового регулирования? Это регулирование должно быть осуществлено в рамках Федерального закона «О концессионных соглашениях», Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», иного федерального закона, в законодательстве субъектов Российской Федерации (в случае передачи им соответствующих полномочий), Методических рекомендаций Минздрава России?

 

 

4. Каковы Ваши предложения по совершенствованию действующего законодательства в отношении ГЧП в сфере здравоохранения?

 

 

5. Иные вопросы, предлагаемые участниками онлайн-дискуссии и лицами, заинтересованными в участии в онлайн-дискуссии.

 

 

 

 

Комментарии участников дискуссии

 

КОММЕНТАРИЙ №1

 

 

Шатаева Елена Владимировна

Санкт-Петербургский государственный университет

Профессор факультета стоматологии и медицинских технологий

 

 

Ответ на вопрос №2

В российском здравоохранении отсутствует ясная политика оценки деятельности учреждений и организаций, работающих в здравоохранении. Принимая во внимание цели создания ГЧП, ориентир на количество и качество предоставляемых медицинских услуг не может являться определяющим. Для общества, члены которого не могут самостоятельно (в силу отсутствия у них специальных знаний) оценить реальное качество предоставляемых медицинских услуг (а не качество сервиса), определяющим является повышение качества и продолжительности  жизни граждан. Объем  и стоимость предоставляемых медицинских услуг не  связаны напрямую с вышеназванной общественной целью. Следовательно (это подтверждают и мировые тенденции), в ближайшие годы, полагаю даже в ближайшее десятилетие, могут произойти очень серьезные изменения в законодательстве и организации общественного здравоохранения. Т.е. риск непредсказуемости политики в сфере здравоохранения увеличивается в разы.

В мировом здравоохранении происходят существенные изменения в связи с успехами в науке и технологиях. Это, с одной стороны, приводит к тому, что медицинское оборудование (не только по причине научных открытий, но и по причине бизнес-интересов его создателей) постоянно обновляется и требуется его замена. Последнее ведет к увеличению риска незапланированных затрат. С другой стороны, значительно увеличивается риск повышения расходов на подготовку специалистов.

Общемировая и российская тенденция к высокой специализации медицинских услуг увеличивает риск расходов на аутсорсинг.

 

 

 

 

КОММЕНТАРИЙ №2

 

 

Маслова Светлана Валентиновна,

к.ю.н., доцент, руководитель Центра исследований ГЧП Института «Высшая школа менеджмента» Санкт-Петербургского государственного университета

 

Имеет  практический и научно-педагогический  опыт в сфере ГЧП. Член многих рабочий групп при органах государственной власти  федерального и регионального уровня по подготовке и реализации проектов ГЧП. Автор более 10 научных и методических  публикаций по тематике ГЧП.

 

 

Ответ на вопрос № 1:

Проблема определения риска в проектах ГЧП очень важна. В настоящее время и в теории, и на практике имеет место расширительное толкование термина «риск», согласно которому под рисками понимаются любые события, которые могут произойти в процессе реализации ГЧП и повлиять на него. По моему мнению, управления, то есть идентификации, оценке, распределения, действий по предотвращению, требуют только те события, которые негативно влияют на проект ГЧП, например, могут повлечь финансовые потери и дополнительные затраты участников проекта ГЧП, недополучение доходов по сравнению с прогнозируемым вариантом, а также затягивание сроков проекта ГЧП, помешают достижению желаемого результата в целом. «Удачные события», например, в виде дополнительных доходов, сокращения сроков строительства, ускорения выдачи разрешений, хотя и могут повлиять на проект ГЧП, но не будут проблемой для его участников и не должны являться предметом усилий по управлению ими.

 

Ответ на вопрос № 2:

По-моему мнению, можно и нужно, так как они есть в достаточном количестве, и зачастую требует специальных методов управления ими. Среди таких медицинских рисков я бы указала риск причинения вреда здоровью пациентов, эпидемиологический риск (риск вспышки внутрибольничной инфекции), риск не включения в программу ОМС, риск сокращения планового задания, риск конфиденциальности информации о пациентах,  риск изменения медицинских стандартов и др.

 

Ответ на вопрос № 3:

По моему мнению, одним из важных направлений совершенствования действующего законодательства о ГЧП, в том числе и в сфере здравоохранения, является правовая регламентация управления рисками в проектах ГЧП. Представляется, что она может быть осуществлена путем закрепления на уровне федерального закона принципа договорного распределения риска (по соглашению сторон), обеспечивающего их сбалансированное распределение с учетом нужд конкретного проекта ГЧП, введения в законодательство термина «риски в проектах ГЧП» и его определения, открытого перечня рисков в проектах ГЧП, а также регламентации в подзаконных актах процедурных вопросов распределения рисков, таких как этап проекта ГЧП, на котором следует осуществлять работу по распределению рисков, методика разработки матрицы рисков в проектах ГЧП, отражение рисков, принятых публичным партнером, в бюджетном процессе, и др.

Кроме того, до принятия федерального закона о ГЧП в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» может быть осуществлена специальная правовая регламентация отношений ГЧП в сфере здравоохранения и введена статья о строительстве, реконструкции и использовании объектов здравоохранения на основании концессионных соглашений и оказании медицинской помощи гражданам при их эксплуатации, в которой была бы предусмотрена возможность принятия концедентом на себя риска спроса и выплаты концессионеру соответствующей компенсации при недостижении показателей объема медицинской помощи, позволяющих получить концессионеру минимальный гарантированный доход и т.п.

Помимо этого, законодательного регулирования  требуют вопросы определения размера расходов концедента на создание и (или) реконструкцию объекта концессионного соглашения, размера платы концедента по концессионному соглашению, так как на практике зачастую вызывают проблемы определения и соотношения части расходов концедента и концессионера (1% к 99%, 10% к 90% и т.п.), а также проблема «двойного финансирования» из бюджета фонда обязательного медицинского страхования в составе тарифа ОМС и бюджета органа государственной власти/ местного самоуправления в случае осуществления выплат на основании концессионного соглашения со стороны концедента в пользу концессионера.

 

 

 

 

 

КОММЕНТАРИЙ №3

 

 


Иванов Андрей Евгеньевич

Доцент кафедры государственного и муниципального управления 

Руководитель программы профессиональной переподготовки «Менеджмент в здравоохранении»

Заместитель руководителя центра исследований ГЧП

 

Ответ на вопрос №1

Для ответа на поставленный вопрос рассмотрим специфику анализа рисков на различных этапах разработки и реализации проекта ГЧП. На стадии принятия решения о реализации проекта ГЧП, например, в процессе сравнения предпочтительности ГЧП и государственных закупок, прогнозируемые результаты реализации проекта ГЧП зависят от наступления множества различных случайных событий, оказывающих на вышеупомянутые результаты как позитивное, так и негативное влияние. В этом случае отказ от рассмотрения «позитивных» событий может привести к выбору неоптимального метода  развития общественной инфраструктуры.  Аналогичная ситуация происходит при анализе рисков, представляемом потенциальным частным партнером потенциальному инвестору.

Очевидно, что для последнего ожидаемая до-ходность инвестиций зависит как от содержания «оптимистических» и «пессимистических» сценариев, так и вероятностей их наступления. В свою очередь, на стадии эксплуатации проекта ГЧП менеджмент частного партнера, есте-ственно, должен уделять внимание и использованию благоприятных возможностей (с точки зрения достижений целей проекта ГЧП), и нейтрализации угроз. Тем не менее, по каким-то причинам практики, как правило, понимают под рисками «нега-тивные» события.

Укажу на три фактора, объясняющих такое положение дел. Во-первых, «негативное» событие может поставить под угрозу реализацию проекта ГЧП в целом, а «позитивное» – нет. Во-вторых, процесс распределения рисков между публичным и частным партнером пред-ставляет собой, как правило, распределения обязанностей по предотвращению или смягчению последствий событий, негативно влияющих на цели достижения проекта ГЧП. В-третьих, ни в русском, ни в английском языке не существует приемлемого антонима для термина «риск». В случае нахождения такого антонима, назовем его условно «анти-риск», зада-ча управления рисками свелась бы к задаче нейтрализации рисков и использования анти-рисков.

 

 

 

 

КОММЕНТАРИЙ №4

 

 

Багге Дмитрий Александрович,

ГБУЗ ЛО «Ломоносовская муниципальная больница»

Заместитель главного врача по коммерческой деятельности

 

Ответ на вопрос №4

Моноканальная система финансирования здравоохранения из средств ОМС, в которой заложены средства только на текущую деятельность, а так же отсутствие средств на модернизацию государственных учреждений здравоохранения приводит к снижению качества и доступности медицинских услуг. Несомненно, в современных условиях дефицита государственного бюджета, проекты ГЧП могут быть широко востребованы в здравоохранении. Однако возможность реализации данных проектов радикально ограничивается высокими рисками, сложностью и дороговизной участия в них для частного инвестора из-за отсутствия единой нормативной базы и административных преград. В настоящий момент, перспективу имеют только финансово ёмкие проекты, где издержки и риски участия в ГЧП не так значительны по сравнению с потенциальной выгодой, тогда как основную потребность в модернизации испытывают «рядовые» учреждения здравоохранения, не способные обеспечить достаточного денежного потока для покрытия издержек участия в проектах ГЧП. В связи с этим, в настоящий момент, в привлечении средств в систему здравоохранения, в первую очередь, должен быть заинтересован публичный партнер, тогда как частный инвестор рассматривает одну из возможных альтернатив наиболее выгодного вложения капитала. Для формирования заинтересованности частного инвестора в проектах ГЧП в целях модернизации учреждений здравоохранения необходимо на законодательном уровне максимально упростить возможность вложения не только крупного капитала в проекты ГЧП. В первую очередь, необходимо формирование единой для всех регионов  нормативной базы.  Очень важным является возможность предложения к участию в проекте не только со стороны собственника объекта, а так же, по согласованию с собственником и учредителем, со стороны учреждения здравоохранения. Так же необходима возможность «частной инициативы» со стороны инвестора, с вынесением мотивированного решения об участии или отказе со стороны публичного партнера. Кроме того, представляется целесообразным утвердить рекомендательные «типовые» формы проектов ГЧП для различных видов учреждений здравоохранения, что существенно снизит издержки подготовительного этапа, а так же позволит минимизировать, в том числе, специфические медицинские риски реализации проекта.

 

 

 

 

 

КОММЕНТАРИЙ №5

 

 

Константинов Роман Владимирович

Создатель и руководитель Группы компаний «Эко-безопасность»[1].

Кандидат медицинских наук, врач-невролог, врач общей практики, врач-профпатолог.

В 1998 году окончил Военно-медицинскую академию им. С.М.Кирова.
Основные научные интересы: управление в здравоохранении, информационные технологии в здравоохранении, ГЧП в здравоохранении, общественное здоровье, медицина труда, профессиональная патология.
Печатные работы: 8 научных работ (в т.ч. одна монография), результаты которых использованы при подготовке  нормативных документов федерального и регионального уровня, а так же методических документов; 35 публикаций, из них 9 в ведущих научных рецензируемых изданиях и одно пособие для врачей.



[1] Группа компаний «Эко-безопасность» на сегодняшний день это:

Три поликлиники в разных районах города с мощностью 700 посещений в день, дневной и круглосуточный стационары на 25 коек, 140 000 пациентов, обслуженных в 2014 голу;

Образовательное подразделение последипломного образования  врачей и среднего мед. персонала;

Научный центр, проводящий клинические исследования лекарственных препаратов;

IT подразделение, разрабатывающее собственные программные продукты для работы клиник.

 

 

Ответ на вопрос: Основные проблемы финансирования в проектах ГЧП в сфере здравоохранения. 

С моей точки зрения, должны быть прозрачные правила формирования планового задания в системе ОМС, а ГЧП –  основано строго на рыночных принципах.

Как обстоят дела сейчас:

  1. Есть поликлиника №1. Что бы она не обанкротилась нужно 500 млн. в год (сметы расходов никто не отменял). Соответственно плановое задание по ОМС 300 млн + 200 млн добивает городская казна.
  2. Есть проект ГЧП с участником ООО "N". Чтобы он был интересен частному партнеру (смог окупиться лет за 5) нужно 1 млдр. руб. на 5 лет для возврата инвестиций + 300 млн. в год на текущую работу. Итого 500 млн. в год планового задания по ОМС, 200 млн. из которых не обоснованы нагрузкой, а выделяются фактически с нарушением закона.
  3. Есть поликлиника №2 с нормальным управленцем во главе, которая эффективнее расходует деньги и ей хватает планового задания. В результате у нее забирают часть планового задания и перераспределяют между Поликлиникой №1 и ООО "N", так как денег в ОМС больше не становиться.

 Невооруженным взглядом видно, что рыночных отношений нет. Если проект стартует в ущерб поликлинике №2, то риск того, что справедливость восторжествует велик.

 Как должно быть на мой взгляд:

  1. Есть неэффективная поликлиника с раздутыми штатами и огромными затратами.
  2. Есть вполне нормальные поликлиники.
  3. Есть жилые и промышленные массивы, где не сложилась инфраструктура здравоохранения.

Управленцы от здравоохранения (представитель публичного партнера) должны определить место приложения ГЧП (случай 1 и 3) и все что от них требуется – не стимулировать там дополнительную конкуренцию за прикрепление на согласованный срок и помочь с выделением земельного участка или недвижимости на льготных условиях. Это вполне компетенция правительства субъекта, а не членов тарифной комиссии, руководителей страховых компаний или ТФОМС.

А задача, частного партнера создать все условия, которые обеспечат ДОБРОВОЛЬНОЕ и осознанное прикрепление большинства населения района в кратчайший срок. Будь то Славянка, где нет поликлиники, или Центральный район с отсталой поликлиникой.

Естественно, сразу все люди не прикрепятся, и на первых порах существует риск недостаточного сбыта услуг. Но ведь в таких же условиях абсолютно все участники рынка платных медицинских услуг. На открытие медицинского центра требуются инвестиции. Причем без льгот на недвижимость и землю, как правило. И ничего. Работает.

И вот подошел к главному. В частном секторе работает, потому что есть РЫНОК.

В системе ОМС не заработает без «благославления», так как рынка нет. Нет уверенности, что по мере прикрепления каждого нового пациента, ваше плановое задание будет прирастать на вполне определенную сумму. Будет формироваться некое фондодержание, в рамках которого не зазорно и простимулировать спрос на некоторые услуги, например на профилактику и оздоровление, что бы повысить сбыт.

Я, наверное, не открою тайну, что такую систему ОМС изжили практически все регионы. Только наш Терфонд держит оборону. Ведь если мы перейдем на прозрачное подушевое финансирование, зачем вообще нужен Терфонд!? Конечно, почти наверняка Поликлинику №1 ждет банкротство. Ну, так публичный партнер может и ее вовлечь в ГЧП. Половину под мединский центр, половину под Дом пионеров или еще что-нибудь.

Как только мы получим справедливую систему ОМС и запустим пару успешных проектов, проекты ГЧП хлынут рекой.

И нет необходимости ждать стабилизации рынка или укрупнения игроков. На уровне первичной медико-санитарной помощи не нужны глобальные масштабы отдельно взятых медицинских центров. Это могут быть компактные и пространственно доступные заведения. Операторы, конечно, постепенно будут укрупняться, а ГЧП постепенно выходить и на уровень стационаров.

В той же Славянке целесообразно запустить небольшой центр специализированной помощи, там сейчас не нужны миллиардные вложения, которые абсолютно не обоснованы рынком. Но если у предполагаемого оператора гигантомания, он может реализовать такой масштабный проект, например, путем ввода нескольких центров по городу.

 

 

 

 

 

КОММЕНТАРИЙ №6

 

 

Губанова Алеся Сергеевна

Студент программы бакалавриата по направлению «Государственное и муниципальное управление», ВШМ СПбГУ

 

 

Ответ на вопрос №2

Специфика деятельности медицинских организаций и особенности правового регулирования отрасли предопределяют появление рисков, характерных для проектов ГЧП именно в сфере здравоохранения. К их числу можно отнести, например, риск неполучения или прекращения лицензии на осуществление медицинской деятельности, риск недостаточной квалификации медперсонала, риск медицинской ошибки персонала, риск предоставления медицинских услуг ненадлежащего качества, риск нарушения конфиденциальности информации о пациентах и т.д. Грамотное управление данными рисками, то есть их оценка, распределение и реализация мер по их минимизации играет огромное значение для успешности проекта ГЧП и может потребовать использования специальных инструментов.

 

 

 

 

 

КОММЕНТАРИЙ №7

 

 

Куликов Олег Вильевич

ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», заместитель главного врача, к.м.н. ассистент кафедры менеджмента в здравоохранении Казанского государственного медицинского университета.

 

 

 

Ответ на вопрос №5

 

На мой взгляд, проблемы медленного развития ГЧП в отрасли заключаются в следующем:

  1. Недостаточная мотивация развития ГЧП  у региональных исполнительных органов власти;
  2. Отсутствие специальных методик оценки эффективности региональных систем здравоохранения с проведением сценарного анализа развития отрасли в случае использования ГЧП;
  3. Дефицит региональных бюджетов и бюджета ОМС, исключающих широкое использование повышенных тарифов  для покрытия расходов инвестора;
  4. Жёсткая привязка проектов ГЧП к системе оказания гарантированного спектра медицинских услуг в рамках территориальных программ государственных гарантий;
  5. Недостаточно систематизируется и афишируется удачно реализованные проекты ГЧП в масштабах всей отрасли здравоохранения РФ;
  6. Следует из предыдущих факторов: Низкая привлекательность отрасли для инвесторов проектов ГЧП;

 

Что необходимо предпринять?

  1. Для повышения мотивации необходимо поощрять региональные власти и предпринимателей, реализующие успешные проекты ГЧП. Необходимо ввести в систему оценки эффективности деятельности региональных властей такой показатель, который наглядно оценивал бы их деятельность по реализации проектов ГЧП;
  2. Разработать универсальные методики оценки социально-экономической эффективности проектов ГЧП с методологией сценарного анализа;
  3. Сформировать законодательную основу для обеспечения возможности повышения тарифов ОМС при реализации проектов ГЧП. Для этого Федеральный фонд ОМС должен выделять дополнительное финансирование с целью покрытия таких расходов;
  4. При подготовки проекта ГЧП четко разделять социальную и коммерческую составляющие. Не исключать возможности реализации проектов ГЧП, которые не направлены на оказание гарантированных медицинских услуг. Дать возможность получать государству свою долю прибыли от реализации чисто коммерческих проектов ГЧП. Если в законодательстве существуют ограничения – выйти с законодательной инициативой;
  5. Шире популяризировать ГЧП в отрасли, используя различные конференции, конгрессы, конкурсы, публикации в СМИ и пр.

 

Наверх
Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс